Презентация на тему эндометриоз современные методы лечения. Эндометриоз академик раен, профессор, доктор медицинских наук озолиня людмила анатольевна план презентации. Генитальный эндометриоз и бесплодие

Слайд 8

Генитальный эндометриоз и бесплодие

Слайд 9

ПеритонеальныйэндометриозI-II степени.

Лапароскопия Выжидательная тактика 6 мес. КИО (3-4 цикла) При отсутствии эффекта - ЭКО

Слайд 10

Перитонеальный эндометриоз III-IV степени

Лапароскопия Ожидание беременности 6 мес. При отсутствии эффекта - ЭКО

Слайд 11

Обоснование периоперационного применения гормонов.

Стойкая гипоэстрогения. Уменьшение кровопотери во время операции. Уменьшение размеров образований Лечение анемии (исключение менструальных потерь). Улучшение течения послеоперационного периода. Снижение частоты рецидива эндометриоза.

Слайд 12

Лауреаты NP (1977) за открытие GnRH R.Guillemin и A.Schally

Слайд 13

Тактика при эндометриоидных кистах яичников

Анамнез (наличие эндометриоза при оперативных вмешательствах) Размеры кисты (более или менее 4 см) Локализация (одно или двусторонние) Возраст женщины Состояние овариального резерва Любое яичниковое образование – онкологическая настороженность!

Слайд 14

Влияние хирургии эндометриом на функцию яичника

Эндометриома – истинная опухоль яичника, требующая удаления и гистологической верификации Операция при обширном эндометриозе яичников дает наиболее благоприятный баланс соотношения эффективности и возможного вреда (P.Vercellini, 2009) Лапароскопическая операция – «золотой» стандарт Техника механического удаления псевдокапсулы кисты с последующим гемостазом (V.Cela, 2005, Н.Волков, 2004)

Слайд 15

PR после ЭКО (n=104, данные ОР МОНИИАГ) 23

Слайд 16

«Щадящий» гемостаз после удаления эндометриомы

Слайд 17

Односторонние кисты яичников у женщин до 38 лет Впервые выявленные Рецидив ЭКЯ > 4 см

Слайд 18

Двухсторонние кисты яичников Лапароскопия Maксимально бережное отношение к ткани яичника! Ургентное ЭКО

Слайд 19

Результаты хирургического лечения бесплодия при эндометриозе ПЭ 1-2 ПЭ 3-4 ЭКЯ 1ст ЭКЯ 2ст 34,3% 14,9% 11,9% 32,0% - % пациенток с наступившей беременностью в течение 1 года (после хирургического лечения)

Слайд 20

Инфильтративный эндометриоз

Слайд 21

МОНИИАГ+МЦ «Москворечье»2004-2010 г.г.

Инфильтративный эндометриоз 123+1 Иссечение инфильтрата 63 Сегментарная резекция 8 Циркулярная резекция 7+1 Уретеролизис 24 Резекция мочевого пузыря 1 Уретероцистоанастомоз 1+1

Слайд 22

Циркулярная резекция

Слайд 23

Ректо-вагинальный эндометриоз – прогрессирующее заболевание?

Только 6 из 88 женщин (6,8%) отметили прогрессирование заболевания при сроках наблюдения более 68 мес. Fedele at al, Am.J.Obstet.Gynecology, 2004

Слайд 24

Инфильтративный эндометриоз

Требует ли оперативного лечения «бессимптомный» инфильтративный эндометриоз? Целесообразность периоперационной гормонотерапии? Является ли причиной нарушения фертильности? Влияет ли на результаты ЭКО? V.Bianchi (2009) PR (IVF) 40 vs 22

Слайд 25

Фертильность при инфильтративном эндометриозе: частота спонтанных беременностей после хирургии

Vircellini at al. 2006 15/44 34% 20-50 Landi at al. 2008 11/4425% 13-40 Stepniewska at al.2009 43/133 32% 24-41 Darai at al. 2010 12/3931% 17-48 Cовокупно 31% 26-37

Адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия) Адекватная интраоперационная диагностика Адекватное оперативное вмешательство Как альтернатива: диагностическая Ls>экспертное отделение

Слайд 29

Основные положения лечебной тактики наружно-внутреннего эндометриоза.

Гормональная терапия длительными курсами в течение длительного времени не оказывает эффекта и приводит к запущенным распространенным формам. Назначение длительного курса гормонотерапии при изначально тяжелых формах эндометриоза без последующего хирургического лечения неэффективно. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения эндометриоза.

Слайд 30

4. При отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы предпочтительно хирургическое вмешательство лапароскопическим доступом.

Слайд 31

5. Основа профилактики – ранняя диагностика легких и средне-тяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (хирургия + медикаментозная терапия). Выполнение реконструктивных операций на фоне периоперационного применения гормонов.

Посмотреть все слайды

Cлайд 1

Cлайд 2

Cлайд 3

Cлайд 4

Cлайд 5

Cлайд 6

Cлайд 7

Cлайд 8

Cлайд 9

Cлайд 10

Cлайд 11

Cлайд 12

Cлайд 13

Cлайд 14

Cлайд 15

Cлайд 16

Cлайд 17

Cлайд 18

Cлайд 19

Cлайд 20

Cлайд 21

Cлайд 22

Cлайд 23

Cлайд 24

Cлайд 25

Однако нужно сразу предостеречь об опасности превращения эндометриоза в «мусорную корзину» торопливого и небрежного диагностического поиска.

= Гормонально зависимое заболевание, развивается на фоне нарушения иммунного гомеостаза и характеризуется разрастанием ткани идентичной по строению и функции с эндометрием за пределами границ нормального расположения слизистой матки = Характеризуется появлением эндометриоидных гетеротопий в миометрии Эндометриоз

Классификация эндометриоза Генитальный – локализуется во внутренних и наружных половых органах Наружный – влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, маточные трубы, яичники Внутренний – тело матки, перешеек матки, интерстициальные отделы труб (70-90% среди всех эндометриозов половых органов) Экстрагенитальный – эндометриоидные имплантации в другие органы и системы

Генитальный эндометриоз Одно из распространенных заболеваний репродуктивного возраста На 3-м месте после миомы и воспалительных заболеваний

7-50% женщин детородного периода зависит от: — возраста, — расы, — географической зоны, — социально экономического положения, — состояния системы гипоталамус-яичники-матка, — 28% после лапаротомий Чаще после 38 лет, В последнее время увеличилось число заболеваний в возрасте от 14 до 24 лет Генитальный эндометриоз

Часто ошибочно оперированы по поводу: — аппендицита, — спаечной болезни, — кишечной непроходимости, — внематочной беременности, — апоплексии яичников Подвергается обратному развитию в менопаузу Генитальный эндометриоз

Генитальный эндометриоз По локализации чаще в: 1. матке 2. яичниках 3. ретроцервикальном пространстве 4. сочетанные формы 5. ретровагинальном пространстве 6. шейке матки

Генитальный эндометриоз По форме: 1. диффузная 2. очаговая 3. узловая Аденомиоз = очаговая и узловая форма внутреннего эндометриоза По степени распространенности: 1, 2, 3, степени

Теории происхождения 1. Эмбриональная развивается — из остатков вольфовых тел или смещенных участков зародышевой ткани, из них развиваются половые органы, в частности эндометрий подтверждается- обнаружением клеток активного эндометриоза в 11-12 лет и сочетанием «Э» с аномалиями половых органов, МВС, ЖКТ

Теории происхождения 2. Эндометриальная – из элементов эндометрия, смещенных в толщу миометрия, яичников, труб и за пределы полового аппарата при: — нарушении гормонального баланса, — хирургических вмешательствах (аборты, диагностические выскабливания, кесарево сечение, энуклеация миом) — механическим путем или током крови и лимфы

Теории происхождения 3. Метапластическая – в результате: — метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия, — превращения в эндометриоидноподобную ткань: эндотелия лимфоузлов, мезотелия плевры, эпителия канальцев кожи и др. ткани

Особенности эндометриоза Способность к инфильтрирующему росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией: — в стенку кишки, — мочевого пузыря, — мочеточника, — брюшину, — костную ткань

Особенности эндометриоза Возможность к метастазированию лимфо- или гематогенным путем — очаги «Э» в лимфоузлах, — на лице, — в глазах, — рубцах на коже, — молочных железах, — подкожно-жировой клетчатке, — грудной клетке, легких

Концепции биологической сущности эндометриоза Истинное новообразование Пограничное заболевание (между гиперплазией и опухолью) Опухолевидный дисгормональный пролиферат способный к малигнизации

Отличия эндометриоза от истинной опухоли Отсутствует выраженная клеточная атипия Отсутствует способность к автономному безостановочному росту Зависит от менструальной функции

Клиника эндометриоза Увеличение размеров матки Боли различной интенсивности во время менструаций (характер боли зависит от локализации очагов «Э») Кровотечения Перименструальные скудные выделения Бесплодие Частое сочетание с миомой

Методика УЗИ Информативность 40-86% ТАУЗИ – 45-56 % ТВУЗИ – информативность – 83% Допплерография информативна: — для миом – 90%, — сарком – 100%, — аденомиоза – 9%, Vmax > 23 см / с — х-на и для миом, R I > 0, 43, отличается от злокачественного образования- R I< 0, 43 (пороговое значения)

Методика УЗИ ЦДК – чувствительность 100%, специфичность – 83%, точность 96% 1 степень – 20% 2 степень – 68% 3 степень – 88% Узловая – 41-77%

Надежность УЗ-диагностики зависит от: Обязательного применения ТВУЗИ во 2-ую фазу цикла с 18 по 25 день (за несколько дней до начала цикла) Динамического наблюдения в различные фазы цикла при наличии клинических симптомов и отсутствии УЗ-признаков Оценка базального слоя эндометрия

Характерные УЗ-симптомы внутреннего эндометриоза (диффузная форма) Увеличение матки (> передне-заднего размера) Ассиметричность толщины стенок матки Появление в миометрии участков — ячеистых включений повышенной эхогенности Наличие небольших (2-6 мм) округлых анэхогенных включений Поперечная исчерченность миометрия Зазубренность или изъеденность контуров базального слоя

Внутренний эндометриоз Четыре стадии (степени) по глубине поражения миометрия I. Поражение миометрия на глубину на 2-3мм II. Вовлечение в процесс до половины толщины стенки III. Поражение всей толщины стенки до серозной оболочки IV. Вовлечение париетальной брюшины и соседних органов

Внутренний эндометриоз- I Толщина матки 4, 6 ± 0, 6 см; Различие толщины стенок 0, 3 ± 0, 2 см; Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия; Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя; Неравномерность толщины базального слоя; !! Зазубренность или изрезанность базального слоя; В миометрии у базального слоя могут быть гиперэхогенные участки до 0, 3 см

Внутренний эндометриоз- II Толщина матки 5, 1 ± 0, 7 см; Различие толщины стенок 0, 8 ± 0, 3 см; В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины; Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0, 2-1, 1 см, иногда содержащих взвесь Зазубренность, нечеткость базального слоя

Аденомиоз — внутренний эндометриоз- II

Внутренний эндометриоз- III (аденомиоз) Толщина матки 6, 0 ± 1, 2 см; Различие толщины стенок 2. 0 ± 1, 2 см; В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки; Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0. 2-0, 6 см, иногда содержащих взвесь; Признак вертикальных полос = поперечная исчерченность миометрия Снижение звукопроводимости Неровность, нечеткость базального слоя

Внутренний эндометриоз- IV Л. В. Адамян рекомендует выделять IV -ю стадию внутреннего эндометриоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов Эхографически это может проявляться в виде неспецифических признаков:

Внутренний эндометриоз (узловая форма) (В 60-70% сочет. с миомой) Гиперэхогенная зона 1, 5-5, 4 см округлой или овальной формы с ровными и четкими контурами; Наличие в ней анэхогенных включений 0, 2-3, 0 см иногда содержащих взвесь; Снижение звукопроводимости в узле Признак вертикальных полос Неровные и нечеткие контуры эндометрия

Внутренний эндометриоз (очаговая форма) (В 50% сочетается с миомой) Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими, размытыми и неровными контурами; Наличие в ней анэхогенных включений 0, 2-3, 0 см, иногда содержащих взвесь

Стромальный тип Основные проявления – изменения контура стенок полости матки: — изъеденность — асимметрия — деформация Эти изменения сохраняются в течение всего цикла и не меняются У пациенток с длительным течением болезни Деформация контуров полости соответствует стромальной и фиброзной формам гистологической картины при АДЕНОМИОЗЕ

Железистый тип Основные проявления Появление эндометриоидных кист и ходов вглубь миометрия Динамичность изменений в зависимости от фазы цикла: — появление во II фазу цикла — исчезновение в I фазу цикла Кисты и эндометриоидные ходы соответствуют гистологической картине железистой формы АДЕНОМИОЗЕ

Мониторинг консервативного лечения На ранних этапах возможно консервативное лечение с целью сохранения репродуктивной функции Гормональная терапия препаратами, угнетающими систему регуляции репродуктивной функции от гипоталамуса до органов-мишени Медикаментозное лечение отражается на ЭХО – картине полости: при положительном эффекте — исчезают эндометриоидные кисты и ходы, — появляется изъеденность контуров полости при неэффективном лечении — появление кист и ходов у пациенток с неровностями контуров матки

Показания к хирургическому лечению Аденомиоз, сопровождающийся гиперплазией эндометрия Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и предраком эндометрия Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течении 3-х мес. Наличие противопоказаний к гормональной терапии Сочетание эндометриоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургических вмешательств

Эндометриоз шейки матки Оптимальное время диагностики – лютеиновая фаза Эхоструктура гетеротопий неспецефична, В кистах часто видна эхогенная «взвесь» Размеры гетеротопий варьируют от 0. 3 до 2 см

Эндометриоз шейки матки … В редких случаях достигая достаточно больших размеров Гетеротопии уменьшаются или даже исчезают в фолликулярную фазу

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%) Визуализация позади шейки или перешейка образования размерами от 0, 7 до 4, 5 см (в среднем 1. 7 ± 0. 7 см); Контур образования, как правило, неровен; Границы образования обычно нечеткие; Эхогенность чаще сниженная (63%), реже средняя (20%), или повышенная (17%);

Ретроцервикальный эндометриоз (10-14%) Внутренняя эхоструктура неоднородна; Часто отмечается болезненность при надавливании датчиком на зону интереса; Появление в стенке прямой кишки эхонегативной зоны толщиной до 2 см Несмещаемость кишки при надавливании датчиком

Ретроцервикальный эндометриоз В патологический процесс вовлечены стенка влагалища, крестцово-маточные связки, истмический отдел и задняя стенка матки, сигмовидная и прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники Позволяет оценить степень распространенности по протяженности стенки шейки с прямой кишкой Исследование во 2-й фазе после овуляции при наличие овуляторных циклов Сразу после менструации у пациенток с ретроградным рефлюксом менструальной крови при ановуляторных циклах

Ретроцервикальный эндометриоз Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве позволяет выявить сращения и деформации контуров заднего свода. Прямокишечно-маточное пространство при РЭ изменено: — контуры дугласова пространства деформированы, — имеются втяжения, неровности с образованием асимметричных полостей

Ретроцервикальный эндометриоз Наличие свободной жидкости в заднем своде. Пристеночные эндометриодные гетеротопии Деформация, сращение заднего свода. Асимметрия жидкости относительно шейки

Ретроцервикальный эндометриоз При полном заращении заднего свода граница не дифференцируется, прямая кишка плотно прилежит к заднему контуру матки в области шейки и перешейка Свободная жидкость определяется вокруг яичников и в латеральных сводах.

Эндометриоз яичников Локализация кист сбоку и кзади от матки (над маткой очень редко); Стенка утолщена до 0. 2-0. 5 см; Двойной контур стенки (в 72%); Содержимое: — Гомогенная мелкодисперсная несмещаемая взвесь (80%), — с пристеночными гиперэхогенными включениями(4%) — анэхогенные (10%)

Эндометриоз яичников Отсутствие кровотока по периферии кисты Отсутствие изменения размеров при динкамическом наблюдении Несмещаемость, фиксация в малом тазу

Эндометриоз яичников – дифференциально-диагностический ряд Муцинозная цистаденома Зрелая тератома Солидные опухоли яичников Гематосальпинкс Пиовар Желтое тело